שאלון רפואי

שם מלא *

האם הינך סובלת ממחלת לב/לחץ דם גבוה או נמוך? *

—Please choose an option—כןלא



אם עברת קילוף כימי אנא פרטי איזה *

עם חתימתי על טופס זה הנני מצהירה כי:

1. הנני כשירה פיזית לקבל טיפולים בקליניקה של הילה מנשה והוסברה לי שיטת הטיפול על כל סיכוניה והשלכותיה וכל שאלותיי נענו לשביעות רצוני ואני מסכימה לטיפול

2. ידוע לי כי הדבק אינו נבדק על ידי משרד הבריאות

3. אינני סובלת מבעיות רפואיות או מחלות כלשהן ולא עברתי ניתוחים העלולים לסכן אותי.

4. במידה והנני סובלת מבעיות כלשהן פירטתי אותם בטופס זה.

5. במעמד הטיפולים העתידיים אני מתחייבת לעדכן את המטפל/ת בכל שינוי שחל בהצהרתי זו.

6. בחתימתי אני מוותרת על כל טענה ו/או תביעה כלשהי נגדכם ו/או מנהלתכם ו/או עובדיכם בגין נזק מכל סוג שהוא שעלול להיגרם לי כתוצאה מהשימוש בשירותים שבתחומכם, היה והתגלה מידע סותר לתצהרתי לעיל.

7. אני מודעת שיש להודיע על ביטול טיפול עד 48 שעות לפני הטיפול. 24 שעות לפני הטיפול נאלץ לחייב ב-50% מעלות הטיפול.
   ביטול ביום הטיפול יחוייב בתשלום מלא.

8. ידוע לי שהתוצאה נשמרת באופן אינדבדואלי מלקוחה ללקוחה, ושהריסים המלאכותיים נופלים בהדרגה בכל יום בממוצע 3 מניפות לעין, וכי למילוי יש להגיע עם 30% מהריסים המלאכותיים.

9. ידוע לי כי אין להרטיב את הריסים הטבעיים למשך 48 שעות לאחר הטיפול

10. אני מתחייבת לא להוריד באופן עצמאי את הריסים המלאכותיים, רק במקום מקצועי עם חומר מיוחד להסרה.

11. ידוע לי כי אסור להשתמש במסקרה ואיילינר, אלא על בסיס מים בלבד.

12. ידוע לי כי אין החזר כספי אודות טיפול שהתבצע ולא אוכל לבוא בטענות כלפי זה.

הנני מצהירה כי קראתי את השאלות בעיון וכי עניתי עליהן בכנות ובחתימתי אני מאשרת זאת

שם החותמת: *